Posisjonsdokument om basal hjerte-lungeredning fra Norsk Resuscitasjonsråd 01.04.2008.
American Heart Association (AHA) offentliggjorde 01.04 et posisjonsdokument som heter ‘Hands-only (compression-only) CPR: A call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest’. Hovedmålet med dette dokumentet er å øke antallet lekfolk/forstehjelpere (“bystanders”) som gir HLR og dermed å øke overlevelsen ved plutselig, uventet hjertestans utenfor sykehus. Hovedbudskapet er i tråd med gjeldende retningslinjer for HLR båder fra ERC og Norsk Resuscitasjonsråd, herunder budskapet “If you are not able, or are unwilling, to give rescue breaths, give chest compressions onl”'.
Etter nøye vurdering av tilgjengelig dokumentasjon, finner NRR, i likeht med ERC at det ikke er grunn til å endre gjeldende retningslinjer for basal HLR. Men som både AHA og ERC, vil også NRR sterkt støtte ethvert initiativ for å øke andelen av lekfolk/førstehjelpere som gir HLR ved plutselig uventet hjertestans utenfor sykehus.
NRR støtter uttalelsen om basal HLR fra ERC (http://www.erc.edu/) som er en kommentar til AHA-dokumentet. Åpningsavsnittet i ERC-dokumentet forsterker anbefalingene om å yte god førstehjelp ved mistanke om plutselig og uventet hjertestans:
Lekfolk/førstehjelpere som har fått opplæring i basal HLR og som er vitne til at en voksen person plutselig og uventet faller om og mister bevisstheten, bør umiddelbart starte hjerte-lungeredning (HLR) ved å gi 30 brystkompresjoner som er harde nok til å trykke brystkassen 4-5 cm rett ned ved hver kompresjon i en takt på 100/minutt, og så fortsette med å gi to munn-til-munn innblåsninger.
Innblåsningene bør gis med kortest mulig opphold i brystkompresjonene. Samtidig bør andre som er tilstede, snarest kontakte nødmeldetjenesten ved å ringe 1-1-3.
Lekfolk/førstehjelpere bør fortsette HLR med 30:2 til en tilkoplet hjertestarter evt. gir beskjed om å gi sjokk, eller til mer kvalifisert hjelp ankommer.
Før førstehjelpere som ikke har trening i HLR, eller som ikke er i stand til eller villige til å gi munn-til-munn innblåsninger, er det akseptabelt å gi kontinuerlige brystkompresjoner med en takt på 100/minutt. Ved mistanke om plutselig hjertestans hos voksne og førstehjelperen ikke har trening i HLR, bør telefoninstruksjon fra AMK bestå i HLR med kontinuerlige brystkompresjoner (uten munn-til-munn innblåsninger) inntil mer kvalifisert hjelp ankommer.
Dette er en presisering og styrking av anbefalingene i retningslinjene for gjenoppliving utgitt av European Resuscitation Council (ERC) og Norsk Resuscitasjonsråds (NRR) i 2005/2006 (1). Disse bygger på en grundig gjennomgang av data publisert i november 2005 (2). Denne oversikten omfatter alle tilgjengelige vitenskapelige studier i hjerte-lungeredning (HLR), herunder studier om brystkompresjoner, ventilering med munn-til-munn-metoden og de ulike kombinasjoner av kompresjoner og ventilering. De fleste nasjonale resuscitasjonsråd i Europa har tatt dette inn i egne retningslinjer og læringsmateriell.
Etter 2005 er det gjort flere studier om verdien av munn-til-munn ventilering sammen med brystkompresjoner (3-5). Disse studiene viser ingen sikker tilleggsverdi av å gi munn-til-munn ventilering i kombinasjon med brystkompresjoner sammenlignet med brystkompresjoner alene. I disse studiene er det imidlertid en bekymringsfull lav andel av lekfolk/førstehjelpere som er villig til å gi HLR i det hele tatt. Dette og de nylig publiserte studiene om manglende tilleggseffekt på overlevelsen av å også gi munn-til-munn ventilasjoner, har nylig ført til at American Heart Association (AHA) anbefaler at lekfolk/førstehjelpere ved bevitnet stans hos voksne, heller bør gi brystkompresjoner alene (6) enn standard HLR med både brystkompresjoner og munn-til-munn ventilasjoner. AHA håper med dette å øke antallet lekfolk/førstehjelpere som er villig til å starte HLR og dermed å øke overlevelsen ved plutselig uventet hjertestas hos voksne.
ERC og NRR har vurdert den foreliggende dokumentasjonen som ligger bak denne nye anbefalingen fra AHA. I likhet med ERC, finner NRR foreliggende dokumentasjon utilstrekkelig til å endre gjeldende retningslinjer nå. Dette bygger på følgende vurderinger:
1. De nylig publiserte studiene er ikke-kontrollerte observasjonsstudier fra årene 1990 til 2003. Denne typen studier er vanligvis utilstrekkelige til å dra sikre konklusjoner om overlegenhet eller likeverdighet mellom metoder. Overlevelsen i disse studiene er fortsatt forenelig med at kombinasjon av brystkompresjoner og munn-til-munn ventilering er bedre enn brystkompresjoner alene.
2. Det pågår nå en verdensomspennende evalueringsprosess for å gå gjennom alle vitenskapelige data om gjenoppliving. En ny vitenskapelig konsensusuttalelse planlegges i 2010. ERC og NRR anbefaler inntil videre utfallet av denne prosessen før nye endinger i retningslinjene anbefales.
3. I retningslinjene fra 2005/2006 ble forholdet mellom kompresjoner og ventilasjoner økt fra 15:2 til 30:2, samtidig som betydningen av kortest og færrest mulig avbrudd av kompresjonene med god kvalitet ble understreket. I motsetning til de amerikanske retningslinjene, anbefaler både ERC og NRR at man skal starte med 30 brystkompresjoner før første forsøk bør gjøres på å ventilere pasienten. Ikke i noen av de publiserte studiene som ligger til grunn for den nye amerikanske anbefalingen om å utføre HLR bare med brystkompresjoner, gjøres sammenligner med overlevelsesresultatene som foreligger i hht den europeiske HLR-standarden fra 2005/2006.
4. Retningslinjene fra 2005/2006 er relativt nylig implementert i hele Europa. Introduksjon av nye større endringer i retningslinjene på dette tidspunktet, gir neppe økt kvalitet på HLR eller i HLR-undervisning, men kan derimot lett føre til usikkerhet og forvirring blant mange lekfolk/førstehjelpere.
5. I Europa er andelen av pasienter som får HLR av trente lekfolk/førstehjelpere allerede betydelig (varierer i ulike studier fra 27-67%). Dette er vesentlig bedre enn de fleste steder som er studert i USA (7-8). Derfor er behovet for forenkling av retningslinjene på bekostning av kvalitet og behovet for å oppmuntre lekfolk/førstehjelpere til å utføre HLR mindre påtrengende i Europa enn i enn i USA.
6. Sist, men ikke minst, er der flere stanssituasjoner hvor ventilering av pasienten anbefales, f.eks. ved ikke-bevitnet hjertestans, hjertestans hos barn, de fleste in-hospitale hjertestans, hjertestans av ikke-kardial årsak som ved drukning, luftveisobstruksjon og ved langvarig hjertestans (listen er ikke komplett). Det er lite sannsynlig at lekfolk/førstehjelpere umiddelbart vil være i stand til å identifisere i hvilke situasjoner ventilering er anbefalt og i hvilke situasjoner ventilering ikke nødvendigvis er anbefalt. Dette kan føre til at mange stanspasienter risikerer å få HLR med dårlig kvalitet.
Norsk Resuscitasjonsråd vil derfor, i likhet med ERC, fortsatt anbefale at
- HLR utføres og læres bort med fokus på høy kvalitet på brystkompresjoner som bør gis i en takt på 100/minutt og med kortest mulig avbrudd for å veksle med munn-til-munn ventilasjon i et forhold på 30:2.
- For lekfolk/førstehjelpere som er uvillige til- eller ikke i stand til å gi munn-til-munn ventilasjoner, er brystkompresjoner alene mye bedre enn ingen HLR i det hele tatt.
- Lekfolk/førstehjelpere uten opplæring i HLR bør gis telefoninstruksjon i brystkompresjoner alene de første 5-10 minuttene ved mistanke om plutselig hjertestans hos voksne.
Referanser
1. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S7-S23.
2. International Liaison Committee On Resuscitation. Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:181-314.
3. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2007;116:2908-12.
4. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2900-7.
5. Nagao KftS-Ksg. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007;369:920-6.
6. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.189380
7. Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K, Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of five European regions. Resuscitation 1999;41:121-31.
8. Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARREST). Resuscitation 2001;50:273-9.